劳动能力鉴定申请表

2024-06-03 10:10 来源：桂林市医保局作者：象山政务服务管理办公室

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桂林市劳动能力鉴定申请表

姓　名		性　别		出生年月	相片
身份证号			联系电话
家庭地址
工作单位			联系电话
单位地址
伤病发生时　间		工伤认定书文号
申请鉴定项目	□　因工伤残等级鉴定　□　非因工或因病丧失劳动能力鉴定 □　配置辅助器具确认　□　其他
主要病伤简况
单位意见
主管局意见

指

定

医

院

检

查

结

果

意

见

备

注

说明：1．病退鉴定需提交身份证复印件、相关门诊和住院病历、手术记录、诊断书、检查结果（化验单、影像、诊断报告书、X光片、CT片等），如是肿瘤，还须提供病理报告单。

2．初次工伤鉴定，请附工伤认定通知书复印件一份及相关门诊和住院病历、手术记录、检查结果、诊断书、身份证复印件。

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