桂林橡胶机械有限公司 “4·25”起重伤害事故调查报告

2022年4月25日15时18分左右,桂林橡胶机械有限公司发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定,象山区人民政府办公室于4月26日下文由区应急管理局牵头,成立由区应急管理、总工会、工信、司法等单位组成的“桂林橡胶机械有限公司4·25起重伤害事故调查组”,对事故进行了认真调查。现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

单位名称：桂林橡胶机械有限公司

类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）

注册资本：壹亿元整

法定代表人：张洪波

单位地址：桂林市象山区将军路24号

所属行业：机械制造

桂林橡胶机械有限公司始建于1966年，是中国化工装备有限公司100%控股的全资子公司。法定代表人张洪波，注册资本1亿元，现有在册职工571人，劳务派遣工89人。主要经营橡胶工业专用设备设计、制造、销售、安装、调试及技术服务等。

企业下设营销中心、技术中心、生产运营中心、综合管理中心和品管部、财务部等部门。

生产运营中心铆焊车间现有作业人员84人，分为底座组、压容组、下料组、吊车组、辅助组、业务组等6个班组。吊车组主要负责起重吊装作业，辅助组主要负责抛丸、打磨、热处理等工作。

二、事故概况

事故发生时间：2022年4月25日15时18分左右。

事故发生地点：桂林橡胶机械有限公司（桂林市象山区将军路24号）铆焊车间。

三、事故发生经过及事故应急救援情况

4月25日，铆焊车间辅助组打磨工蒋某某、阎某某根据车间生产安排，对“墙板架”（长5.9m、高1.25m、宽0.32m，重约3.4吨）工件进行抛丸清理作业，吊车组吊车工王某（负责该工段吊车操作）配合吊运抛丸清理工件。

14时15分许，蒋某某、阎某某协助吊车工王某将“墙板架”吊起并放置于专用旋转工作台上的工装架中，并将旋转工作台的自走装置起动，使旋转工作台移动进入抛丸清理机工作室（腔）内，对“墙板架”一侧进行抛丸作业。

15时10分许，完成“墙板架”一侧抛丸清理，阎某某将旋转工作台开出抛丸清理机工作室（腔）体。

15时11分至13分许，蒋某某系挂吊装链条，指挥行车，将“墙板架”从工装架中吊出，水平旋转180度，准备对“墙板架”另外一侧进行抛丸清理。

15时15分许，蒋某某指挥行车将“墙板架”吊入工装架，多次尝试将工件就位（将“墙板架”斜靠在工装架内侧立柱上），未成功。

15时18分许，蒋某某爬上工装架，对吊装链条进行拖拽调整，该“墙板架”突然向其站立的一侧倾斜，将其胸腹部挤压在“墙板架”与工装架外侧立柱之间。吊车工王某立即吊起“墙板架”，阎某某迅速上前查看其伤情，并赶往车间办公室向车间主任杜某某报告。

15时19分许，车间另两名员工将蒋某某背下工装架。

15时21分许，车间主任杜某某、车间综合管理员农某某接到报告后，抵达事故现场，检查伤情，并拨打120急救电话。

15时23分许，农某某电话报告健康安全环保部副部长黄某某；杜某某电话报告生产运营中心总监、安全副总监戴某某。

15时25分许，杜某某电话报告党委书记、执行董事、总经理张某某，张某某立即组织启动应急救援预案，并紧急赶往事故现场。同时，公司向桂林市象山区应急管理局进行报告。

15时31分许，张某某、戴某某、黄某某等人到达现场了解事故情况，检查伤情。

15时33分许，救护车抵达现场，急救医生检查后将蒋某某抬上救护车送往广西壮族自治区南溪山医院。

16时38分许，蒋某某因严重多发伤，经抢救无效死亡。

接到蒋某某死亡通知后，桂林橡胶机械有限公司立即成立了善后工作小组，对死者家属进行安抚，与死者家属协调善后工作。

四、事故伤亡情况和经济损失

死亡人数：1人。

死者基本情况：蒋某某，男，汉族，46岁，身份证号：略，初中毕业，广西全州县某某乡某某村人，桂林市大众劳动咨询服务事务所有限公司劳务外派人员，2012年3月派遣至桂林橡胶机械有限公司铆焊车间打磨工岗位工作至今，期间每两年签订一次协议。

经济损失：直接经济损失150万元。

五、劳动环境和工作情况

天气情况：多云，最高气温28℃，最低气温20℃，无影响吊装环境。

工作情况：铆焊车间正常起重作业。

六、事故发生原因和性质

（一）事故发生原因

1.直接原因

铆焊车间辅助组打磨工蒋某某在“墙板架”（被吊工件）吊装就位过程中，拖拽捆绑“墙板架”吊链时，因“墙板架”放置不稳，且吊链放松，“墙板架”向蒋某某一侧倾斜，蒋某某所处位置为旋转工作台上的工装架中，其面向“墙板架”、背对工装架外立柱，“墙板架”向蒋某某一侧倾斜时，正好将蒋某某压在工装架外立柱上；致其胸腹部受到撞压和挤压。

因严重胸部挤压、撞击伤，蒋某某送医经抢救无效死亡；“墙板架”倾斜后，压迫、挤压蒋某某身体，是造成本次起重伤害事故的直接原因。

2.间接原因

1）旋转工作台不具备本质安全性：“墙板架”为中大型工件，重约3.4吨，为批量生产产品，其工装、模具、夹具等应经设计和论证，符合本质安全要求；从事故的发生过程看，“墙板架”换面吊装后不能一次性在抛丸清理所用旋转工作台就位，证明清理所用旋转工作台不符合工艺要求，不具备本质安全性。

2）“墙板架”吊装方法不具备本质安全性：“墙板架”吊装后的正常位置是向旋转工作台中间柱斜向靠拢，但在本次吊装中，未一次性达到目的，证明吊装方法（持链位置、就位方式）不符合工艺要求。

3）“墙板架”吊装过程风险管控不到位：“墙板架”为中大型工件，重约3.4吨，为批量生产产品，其吊装过程应有符合风险管控要求的相关作业指导书和操作规程；从作业人员蒋某某、阎某某上下工作台及拖拽捆绑“墙板架”吊链的行为以及吊车工王某、在场其他人员均未制止二人行为的情况看，“墙板架”吊装过程的作业指导书、操作规程与现实风险管控要求不符合。

4）蒋某某、阎某某上下工作台、拖拽捆绑“墙板架”吊链的行为，应该是习惯性和不得已行为：

一是“墙板架”换面吊装其挂链无固定位置，完全凭经验进行；若不能一次性就位是挂链位置不对造成，工作人员必须用上至工作台人工调整才能就位，不具备本质安全性。

二是“墙板架”抛丸清理年均吊装作业次数较多，均采用人工上工作台拖拽捆绑“墙板架”吊链的方式进行调整，不符合本质安全要求。

三是该作业过程中，作业人员长期违章作业，但其行为从未得到制止和纠正，不符合风险管控和安全标准建设要求。

（二）事故性质

本次起重伤害事故是一起因设备设施不具备本质安全性、起重安全管理不到位、作业人员违规作业等导致的一般生产安全责任事故。

七、事故责任认定

本次起重伤害事故是旋转工作台不具备本质安全性、“墙板架”起吊作业风险管控不到位、作业人员安全培训及班组安全标准化建设不达标、无现场起重安全管理人员管理以及作业人员违章作业的结果。

1.旋转工作台不具备本质安全性：“墙板架”正常就位是将“墙板架”斜靠在工装架中立柱上，但长期以来，企业未在工程技术上采取措施，使“墙板架”每次吊运都能顺利就位，而是靠人工上工作台拖拽捆绑“墙板架”吊链或撬动“墙板架”等方式就位；本次事故是企业安全投入有效性不足导致。

2.“墙板架”起吊作业风险管控不到位：企业长期放任打磨工在起重作业过程中上、下旋转工作台，拖拽捆绑“墙板架”吊链、撬动“墙板架”等行为，未有效管控“墙板架”起吊作业过程相关风险；本次事故是企业风险管控不到位的表现。

3.作业人员安全培训及班组安全标准化建设不达标：岗位安全培训是企业主体责任落实的基本要求，企业安全培训应按照《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局第3号公布，第80号令修改）的要求进行，培训内容、培训方式、培训效果应符合规定，并完善相关培训记录；从蒋某某、阎某某个人培训档案看，蒋某某、阎某某不具备起重作业相关安全知识；从本次事故蒋某某、阎某某的作业行为看，该公司班组安全标准化建设流于形式；本次事故是作业人员安全培训及班组安全标准化建设不达标的结果。

4.起重作业的全过程无专门人员进行现场安全管理：起重作业为危险性作业，应制定专门的起重作业方案，并指定专门人员进行现场安全管理；本次事故与现场无专门人员进行现场安全管理关系密切。

5.作业人员违章作业：

1）起重作业过程中，蒋某某、阎某某随意上、下旋转工作台，且分别站在被吊“墙板架”的两侧（现场监控视频显示），无论“墙板架”向哪侧倾斜，蒋某某、阎某某均有可能被“墙板架”挤压或撞击的危险。

2）蒋某某指挥吊车工王某在人员未离开被吊“墙板架”时，放松行车吊钩（现场监控视频显示），使被吊“墙板架”失去控制，严重违反起重安全规定。

本次事故是作业人员违章作业造成。

（一）主要责任

1.桂林橡胶机械有限公司安全投入有效性不足、安全风险管控不到位、安全教育培训及班组安全标准化建设不达标、起重作业无专门人员现场管理等问题，违反《安全生产法》的多项规定，企业主体责任未落实，由此导致的本次起重伤害责任事故应由桂林橡胶机械有限公司承担主要责任，铆焊车间党支部书记、主任杜某某，全面负责本车间HSE管理工作，未及时发现和纠正违章作业行为，未对事发区域进行有效管理，在车间组织开展作业现场安全风险分级管控与隐患排查治理、人员安全生产教育和考核、HSE管理制度健全上工作不力，对事故的发生负有主要管理责任。铆焊车间辅助组组长张某某，全面负责本班组HSE工作，未组织开展抛丸作业过程风险辨识，落实本班组安全生产隐患排查治理工作不到位，未对事发区域违章作业行为进行有效管控，未对事故当事人违章作业行为进行有效管理，对事故的发生负有管理责任。

（二）次要责任

1.作业人员王某未正确履行起重作业人员的安全职责。本次事故中，王某作为专职起重作业人员，其放任协助起重作业人员违章作业的行为与其专职起重作业人员的职责不符。

本次事故中，王某为起重作业持证人员，其起重作业方面的专业知识应得到肯定，其违章作业不是起重安全知识不足造成，而是岗位责任落实不到位的表现，王某应承担岗位责任落实不到位的责任。

据调查，王某岗位职责落实不到位的根本原因是企业安全教育培训、安全监管不到位的结果，属企业主体责任未有效落实的后果，而安全生产的个人责任应次于企业的主体责任。因此，王某在本次事故承担次要责任。

（三）免责说明

1.蒋某某、阎某某为打磨工，不是专职或兼职吊装人员，企业未对两人进行专门的安全吊装知识培训，发生此类吊装安全生产事故，是企业安全生产责任落实、安全风险管控、安全教育培训不到位和班组安全标准建设不达标以及起重作业无专门人员现场管理的结果，蒋某某、阎某某的违章行为不是故意行为，蒋某某、阎某某不承担因吊装知识不足而导致事故相关责任。

2.蒋某某、阎某某为桂林市大众劳动咨询服务事务所有限公司劳务外派人员，蒋某某、阎某某外派至桂林橡胶机械有限公司后，其安全教育培训和现场安全管理责任已依法由桂林市大众劳动咨询服务事务所有限公司转移至桂林橡胶机械有限公司，事故的发生，桂林市大众劳动咨询服务事务所有限公司无相应的违法行为，不承担相关责任。

八、处理建议

根据安全生产事故处理“四不放过”的原则，建议由负有安全生产监督管理职责的应急管理部门依法对桂林橡胶机械有限公司进行隐患排查，查找问题，举一反三，加强安全投入的有效性、加强风险管控、加强作业人员的安全教育培训、加强班组安全标准化建设达标工作，防止发生类似事故，并对桂林橡胶机械有限公司及其相关责任人依法进行行政处罚。依照《企业安全生产标准化建设定级办法》（应急[2021]83号）撤销该公司安全标准化达标资格。同时由公司依照企业的相关管理规定对相关责任人进行处理，并将处理结果报应急管理部门。

九、事故发生后的整改措施

（一）桂林橡胶机械有限公司要认真吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任。尽快完善安全生产责任体系，明确各级各部门安全生产职责；要制定出更完善的防范措施，完善生产安全事故应急预案；加大作业现场安全管理力度，构建风险分级管控和隐患排查治理常态化双重事故预防工作机制，及时发现并消除各类安全隐患。

（二）桂林橡胶机械有限公司要制定、完善安全规章制度和操作规程并严格落实。要强化安全生产教育和培训工作，严格落实作业人员“三级安全教育”，提高作业人员的安全生产意识，熟悉有关的安全管理制度与操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；要通过事故案例教育，增强作业人员安全意识和自我防范能力，杜绝作业人员“三违”行为。

（三）负有安全生产监督管理职责的部门要加大对桂林橡胶机械有限公司的安全监管力度，督促其建立健全并落实安全生产责任制，强化安全生产教育培训工作，加强现场作业管理。

桂林橡胶机械有限公司

“4·25”起重伤害事故调查组

2022年5月22日

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