桂林橡胶机械有限公司“4·25”起重伤害事故防范和整改措施落实情况评估报告

依据《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》(安委办〔2021〕4号)等有关规定,桂林市象山区应急管理局(安全生产委员会办公室(以下简称“区安委办”))牵头成立评估工作组,对桂林橡胶机械有限公司“4·25”起重伤害事故防范和整改措施落实情况进行评估,现报告如下:

一、事故基本情况

2022年4月25日15时18分左右,桂林橡胶机械有限公司铆焊车间发生一起起重伤害生产安全事故,造成1人死亡,直接经济损失约150万元。事故发生后,桂林市象山区人民政府(以下简称“区政府”)依法成立事故调查组开展事故调查,事故调查报告经区政府批复后依法向社会进行了公布。

二、评估工作组织及开展情况

(一)2023年6月7日,受区政府委托,成立了由区应急管理局(区安委办)、区工业和信息化局、区司法局、区总工会等部门组成的“4.25”生产安全事故防范和评估工作组,由象山区应急管理局(区安委办)牵头组织评估。

(二)评估工作遵循“谁调查、谁评估”的原则,以《桂林橡胶机械有限公司“4·25”起重伤害事故调查报告》(以下简称“事故调查报告”)为依据;以充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工作的促进作用,督促生产安全事故防范和整改措施有效落实,从根本上消除事故隐患,以防范生产安全事故发生和对事故责任追究落实情况为评估目的,开展评估工作。

(三)在事故发生单位组织开展自评的基础上,评估工作组采取调阅事故原始档案、查阅相关文件资料、现场检查、听取汇报等方式,深入开展评估工作。对评估过程中发现的问题,及时向区政府进行反馈,并按区政府要求立即组织整改。评估工作组听取了事故发生单位及象山区应急管理局在事故发生后的事故处理、善后处理、责任企业的处理情况汇报,并收集相关资料,形成事故责任追究、事故防范和整改措施落实情况的评估报告。

三、事故责任追究落实情况

(一)事故责任单位责任追究落实情况

桂林橡胶机械有限公司未认真落实安全生产管理主体责任,依据《中华人民共和国安全生产法(2021修正)》第一百一十四条第(一)项的规定,区应急局给予桂林橡胶机械有限公司处30万元罚款的行政处罚。

(二)事故相关责任人员责任追究落实情况

1、铆焊车间党支部书记、主任杜某某,未能及时发现和纠正违章作业行为,未对事发区域进行有效管理,对事故的发生负有主要管理责任,对其予以撤职、降薪处理。

2、铆焊车间辅助班班长张某某,起重作业持证人员王某,放任不具备起重作业资格的人员进行操作,自身岗位责任职责落实不到位,对两人予以辞退处理。

3、蒋某某(死者)、阎某某(打磨工)未受到专门的起重作业知识培训,且两人的违章行为不是故意行为,故不承担因起重作业知识不足而导致的事故相关责任。

四、事故发生单位整改措施落实情况

(一)针对桂林橡胶机械有限公司“4.25”生产安全事故调查报告提出的防范措施和建议,桂林橡胶机械有限公司制定了相关整改及预防方案,主要针对全员安全责任制落实、完善员工教育培训工作、提升产品及工装本质安全、加强风险辨识及隐患排查治理、完善作业规范、强化安全管理等十个方面进行,各预防及整改措施已基本落实到位,具体情况如下:

1、建立和完善安全生产责任制

(1)桂林橡胶机械有限公司成立了以企业主要负责人为组长的安全生产责任制整改小组,重新梳理了公司所有工作岗位,针对各岗位的工作特性重新修订了全员安全生产责任制,并签订岗位承诺书,落实全员安全生产责任制;

(2)将安全生产绩效纳入各部门负责人整体绩效考核之中。

2、修订企业培训管理制度

(1)对公司各生产作业岗位进行全面梳理,编制岗位培训计划,并组织实施;

(2)由人事行政部组织开展各岗位技能培训和考试,持续充实企业内部培训师队伍;

(3)完善企业内部培训师评价机制,建立涉及安全、环保、吊装、焊接、镗床、车床、钳工等7方面的培训师队伍。

3、完善企业吊装作业管理制度

(1)针对吊装作业制定相应的安全管理制度;

(2)明确吊具定期检查及标识要求,增加吊具的吨位标识和季度颜色检查标识。

4、开展停止工作机制

制定《停止工作制度》,鼓励员工及时制止企业存在的各类不安全行为,形成全员监督安全作业气氛。

5、全面梳理各工序涉及的高风险作业

(1)各车间和物流管理部、设备管理部组织班组长和员工对各工序进行作业安全分析,有纸制记录,形成部门级的危险源清单;

(2)全面梳理公司特种设备作业人员及其证书有效性,对证书即将到期的人员组织外部培训和考试,确保持证上岗。

6、梳理企业“一岗一卡”编制情况

(1)根据部门危险源清单,在各工序开展作业指导书编制工作,对没有作业指导书的岗位进行完善,根据部门危险源清单,完成各工序作业安全分析69份,作业指导书87份,设备操作规程23份,并进行现场张贴;

(2)对编制的作业指导书对所有涉及的岗位员工进行培训并形成培训记录,并建立班前喊话机制。

7、加强应急处置能力培训

(1)编制应急处置能力培训计划,培训内容包括机械伤害、触电、火灾等,并按计划组织实施;

(2)2022年按计划开展了应急预案演练,机械伤害事故应急演练、消防演练、丙烷暂存点泄漏等现场应急演练;

(3)制定了2023年应急演练计划,提升班组人员的应急处理能力,检验预案的可操作性。后续将依据演练的结果,进一步优化各预案的应急流程。

8、优化工装架的设计,提升本质安全

抛丸作业停止使用原有工装架,重新设计制作连杆、墙板(工件)的抛丸工装架,实现工件吊放自动倾斜,提升工件吊放工装架本质安全。

9、修订完善自制工装夹具的管理规定

公司技术部已修订完善自制工装夹具的管理规定。

10、对涉事机型墙板架立即优化设计,设置吊装工艺孔

(1)公司技术部对类似结构的墙板架进行工艺优化,增加专门的吊装工艺孔;

(2)公司技术部对相关机型产品开展安全设计,增加吊装孔、吊装环等,提升吊装安全性。

11、排查现有全部大型工件及自制工装夹具

(1)对企业现有的大件吊装进行全面梳理,对机械式和液压式底座、横梁、连杆、墙板、蒸锅、热板的不同吊装方式下的吊装工艺孔的设计形成计划,并按计划组织开展;

(2)排查企业现有全部大型工件及自制工装夹具存在的安全设计缺陷,从设计源头考虑大型工件的吊装安全;

(3)对公司已有的16种自制吊钩进行有限元分析并组织相关人员进行评审;

(4)对关键零件的吊装进行全面梳理,全面评审吊装方式。

12、强化派遣单位监管,消除管理漏洞

(1)优化与派遣单位的协议,明确派遣单位的安全培训要求;

(2)加强劳务派遣公司准入甄选及资质评审;

(3)建立《派遣单位管理办法》,明确对派遣单位和派遣人员的甄选准入、考核评估、日常管理、责任履行监督等内容,建立完善退出机制。

13、开展风险辨识培训,提升员工风险辨识能力

根据作业安全分析,对企业高风险的作业,对相关一线班组长和操作人员进行一次专门培训,提升员工风险辨识能力。

14、对抛丸清理机作业开展工作安全分析

组织技术工艺人员、车间管理人员、健康安全环保部人员、班组长和员工对抛丸清理机进行一次工作安全分析。

15、举一反三梳理各个作业环节和区域的风险,开展岗位安全分析

组织企业各作业环节和区域进行全面的作业安全分析,针对高风险作业编制作业指导书。

16、持续开展风险辨识

(1)针对高风险作业开展工作安全分析,确保风险辨识无死角;严格按照分级管控要求,对识别出的风险责任到人,企业负责人带头逐级严格落实;

(2)2023年5月,中化装备公司专家对公司管理层、班组长开展风险辨识培训与辅导,并在专家指导下,从原材料进厂到产品出厂全流程的风险隐患辨识。

17、编制完善作业指导书

组织各车间编制主要大件吊装作业指导书,对主要零件不同姿态下的吊装方式进行了全面梳理和工艺改进,并根据梳理后的吊装方式修改设计图纸、编制完成吊装作业指导书,并进行培训。

18、对吊装作业人员和涉及吊装的车间作业人员进行培训

对企业全员进行吊装、安全五步法、中国中化保命规则进行考试,考试合格后上岗。

19、完善吊装作业理论、实操培训教材

(1)聘请专家对公司吊装和作业人员进行一次专门的吊装作业的培训;

(2)邀请巨力索具专家开展吊装捆绑、装卸作业、吊索具使用培训。

(3)2022年,制定吊装作业培训计划,外聘安全生产专家进行安全生产、特种设备、吊装等相关知识培训并考试,分3批进行,共计258人参加。

20、吊装作业人员持证上岗

持续定期对吊装作业人员开展专项技能培训,严格吊装作业人员持证上岗要求,提升吊装作业水平。

21、起吊作业、工具使用等安全要求

严格落实员工使用推杆、溜绳的作业要求,杜绝手扶吊物,对违反作业要求的人员严肃处理。

22、“三违“治理

全面、持续开展违章作业专项整治,以班前会宣讲等形式向员工明确作业各项安全要求,每日组织开展现场检查,严惩“三违”行为。

23、体系文件制度的完善和修订

按要求落实中国中化FORUS体系推进工作,2022年已开展2次中国中化FORUS体系自主评级,2022年6月完成HSE制度的编修。

24、修订企业绩效管理办法

(1)修订企业绩效管理办法,加大员工HSE绩效指标考核权重,并直接与员工收入挂钩;

(2)将HSE绩效,纳入管理层绩效考核,强化管理层的HSE绩效要求。

25、修订《HSE奖罚制度》

修订《HSE奖罚制度》,企业纪检部门不定期对各部门HSE工作进行监督检查,并对问题点进行通报、考核。

26、严格执行“中国中化保命规则”,对违规员工坚决辞退

对在4.25事故中的吊车工王某、班长张某某给予辞退。

27、对上级公司安全管理要求进行学习宣贯

持续组织开展党委理论学习中心组、党员日常集中学习、员工培训等多种形式组织全体员工再次对《两化重组过渡期间安全生产管理特别规定》、“中国中化保命规则”、“学法、懂法、行法”专项行动等上级公司安全管理要求进行学习宣贯,并通过企业微信公众号、宣传栏等方式宣传相关内容,营造浓厚学习氛围。

28、“中国中化保命规则”等重要内容定期对员工进行培训

(1)对全员进行“中国中化保命规则”等知识进行培训,考试合格后方能上岗;

(2)不定期对员工进行“中国中化保命规则”等内容进行抽查,抽查不合格的暂停作业,考试合格后方可上岗。

29、持续强化班组长技能和安全培训

开展各车间班组长竞聘;持续强化班组长技能和安全培训,提高班组长安全管理能力;强化班组安全绩效考核,激发班组安全管理动能;提升班组作业程序标准化水平,夯实基层安全基础。

30、推动企业事件学习文化的形成

(1)制作“4·25”事故警示教育片,将每年4月25日作为“桂林橡机安全日”,企业主要负责人带头进行事故警示,开展全员安全警示专题活动。收集其他企业发生的起重吊装事故案例,对事故原因进行再剖析,确保员工深刻吸取事故教训,保持警钟长鸣。在日常工作中鼓励上报各类事故事件,在HSE工作例会上组织分析内外部典型事故事件案例,各层级组织开展安全分享,推动企业事件学习文化的形成;

(2)建立企业安全微信群,推送安全知识、国家法律法规及相关标准;通过微信群,建立安全生产信息沟通平台,提升安全生产信息传递与沟通效率。

31、其他措施

(1)安全生产责任制的落实:依据《中华人民共和国安全生产法》,按照集团公司关于履职的要求,结合桂林橡机生产经营实际,制定中层以上领导干部的岗位责任清单,并按照日、周、月、季、年形成履职计划表,明确履职和频次要求、落实岗位安全责任。后续将组织开展履职效果评价,提升履职效率;

(2)上级安全工作要求的落实:针对上级公司的HSE工作部署和要求,公司进行了细化和分解,明确重点工作的要求、责任部门、工作成果输出和完成时间,定期跟进,确保HSE工作层层落实,级级落地;

(3)非常规作业管控大讨论:针对非常规作业,结合“全面提升安全管理水平大整治行动”的要求,组织公司领导、各车间、部门负责人参与大讨论,优化非常规作业的管理,进一步梳理管理要求和管理职责,消除管理漏洞,强化非常规作业管理;

(4)安全领导力:制定中层及以上干部安全授课方案,组织每层领导者结合管理业务板块的特性,亲自编制授课教程,开展安全知识授课;

(5)风险辨识与管控:定期开展风险辨识,组织各车间、部门的现场班组,开展岗位风险辨识,挖掘岗位作业每个步骤的安全风险,明确风险等级,制定管控措施,落实岗位风险控制责任;

(6)岗位作业指导书:组织工艺、HSE、各车间开展岗位作业流程分析,建立常规岗位作业指导书和岗位安全作业分析,明确各作业环节的作业步骤和安全要求,从人员行为上提升作业安全;

(7)相关方管理:相关方(含施工方、承包商、承租方)开展同质化管理:同标准、同要求、同措施,建立资质准入和退出机制,进行三级(厂级、车间、班组)检查与管理,实行业务、属地双重责任,推进相关方的安全管理责任落实,强化安全管理,消除管理漏洞。

(二)相关佐证材料如下(照片见附件):

1、制定《桂林橡胶机械有限公司安全生产和职业健康责任制》(桂林橡机[2022]52号);

2、重新签订“桂林橡胶机械有限公司HES岗位承诺书”等岗位承诺书;

3、制定《桂林橡胶机械有限公司培训管理办法》(桂林橡机[2022]43号)、“桂林橡机2023年HSE培训计划”等;

4、发布“关于企业内部讲师申报的通知”、“桂林橡机内训师人员名单”等;

5、制定《桂林橡胶机械有限公司吊装作业安全管理制度》(GLXJ-HES-ZD-46-2022)、《桂林橡胶机械有限公司吊具锁具日、月季度管理办法》(2022试行);

6、制定《桂林橡胶机械有限公司停止工作制定》(桂林橡机[2022]25号);

7、制定“作业安全分析表”、“抛丸清理作业指导书”、“Q7640GX抛丸清理机操作规程”等;

8、制定《火灾、爆炸专项应急预案》、《机械伤害事故现场处置方案》等应急预案,现场应急演练照片;

9、重新修订并发布《工装管理规定》;

10、制定《桂林橡胶机械有限公司劳务派遣单位管理规定》(桂林橡机[2022]38号);

11、制定公司级、车间级危险源清单,制定《桂林橡胶机械有限公司危险识别及分析登记表》;

12、编制《通用吊装作业指导书》;

13、发布《桂林橡机FORUS体系管理准则汇编的通知》(桂林橡机[2022]70号);

14、修订《桂林橡胶机械有限公司HSE考核制度》(桂林橡机[2022]79号);

15、关于解除张某某、王某劳动合同的决定及其他证明材料等。

五、事故发生单位及行业领域有关人员受教育情况

(一)桂林橡胶机械有限公司针对“4·25”事故制作了“4·25”事故警示教育片,对全员进行了警示教育;并成立了以企业主要负责人为组长的安全生产责任制整改小组,重新梳理了公司所有工作岗位,针对各岗位的工作特性重新修订了全员安全生产责任制,并签订岗位承诺书,落实全员安全生产责任制。

(二)桂林橡胶机械有限公司将每年4月25日作为“桂林橡机安全日”,并于2023年4月25日,开展了“安全日”活动,全员对事故进行回顾和再学习,牢记教训,时刻保持警醒的意识。

(三)2023年3月10日象山区应急管理局对全区规模以上的生产经营单位召开专项会议,深入开展事故警示教育。

六、事故发生地及行业领域、事故发生地政府及相关部门事故教训强化整改措施落实情况

(一)为深刻汲取桂林橡胶机械有限公司“4.25”生产安全事故教训,象山区应急管理局于2023年3月10日邀请专家对全区规模以上的生产经营单位开展安全生产警示教育培训。

(二)组织开展安全大检查推进会,对全区规模以上的生产经营单位开展执法检查。

(三)佐证材料:见附件。

七、存在问题及措施建议

整改措施落实情况:评估组通过评估,认为事故发生地政府及相关部门、事故发生单位及行业领域,还需要深刻汲取事故教训,开展警示教育,切实履职尽责,认真落实责任追究和整改措施。提出如下建议:

(一)全面贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述,强化底线思维和红线意识,提高政治站位,弘扬“生命至上、安全第一”的思想,切实解放思想认知不足、安全发展理念不牢和抓落实存在一定差距等突出问题。

(二)加大企业主体责任的落实,深入开展企业安全风险隐患排查治理工作,特别是对现场作业安全风险评估的结果实行分类分级管控,提高从业人员的岗位标准要求,主管生产、设备、技术、安全的相关负责人必须具有安全、机械等相关专业及职称,强化从业人员的安全教育培训,推进安全生产标准化建设。

(三)桂林橡胶机械有限公司通过重新设计制作(工件)工装架技术改革后,实现了工件放置本质安全。但工装架在抛丸除锈机内被抛丸打击后,工装架各构件壁厚会变薄、焊缝受损、工装架强度降低,建议加强工装架各构件检测、检查并记录,必要时及时检修或更换。

(四)工装架一侧补齐防护栏。

(五)进一步完善工装架工件装卸作业过程操作规范,明确作业人员进入工装架操作平台要求。

(六)完善抛丸除锈机(室)外工件装卸区作业现场安全警示标志。

八、评估组评估意见

评估组经综合评估后一致认为,桂林橡胶机械有限公司已依据区政府的批复意见,积极完成事故预防及相关整改工作,及时对事故责任人作出相关处理,未发现有降低处分档次的问题。

桂林橡胶机械有限责任公司“4.25”

起重伤害事故防范和整改措施落实评估组

2023年6月30日