【音频+文字解读】《象山区关于困难群众依申请医疗救助实施方案 （试行）》政策解读

一、制定出台依申请救助政策的背景

为深入贯彻落实《广西壮族自治区人民政府办公厅关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》(桂政办发〔2022〕5号)和《广西壮族自治区民政厅关于印发〈广西壮族自治区低保边缘家庭和支出型困难家庭审核认定办法(试行)〉的通知》(桂民规〔2022〕1号)等文件精神,进一步健全和完善我区城乡困难群众医疗救助工作,认真做好医疗救助与城乡居民大病保险的有效衔接,及时扩大医疗救助范围和提高救助水平,切实帮助城乡困难群众解决就医困难问题,结合我县实际情况,并在广泛征求意见的基础上,制定印发了《象山区关于困难群众依申请医疗救助实施方案(试行)》。 为帮助社会各界理解该项工作,现就实施方案作如下政策解读。

二、主要内容解读

(一)工作目标:对参加当年基本医疗保险发生高额医疗费用,导致家庭基本生活出现严重困难的低收入等特殊人口,对其经基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险报销后,政策范围内个人自付医疗费用采取依申请救助的方式给予一次性救助。符合医疗救助对象,经三重制度综合保障后,政策范围内个人负担仍然较重的,给予倾斜救助。

(二)依申请医疗救助对象及救助标准

1.依申请医疗救助对象

参加当年基本医疗保险(跨年度累计费用时,需参加两年基本医疗保险),因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者,并认定为因病支出型困难家庭的成员,认定为以下对象:

(1)因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者,且民政部门认定的特殊困难群体(特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低保边缘对象)。

(2)因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者。

2.依申请医疗救助标准

(1)计入依申请医疗救助的范围为申请之日前12个月内,对其经基本医疗保险、城乡居民大病保险(或职工大额医疗费用补助)及其他补充医疗保险报销后,政策范围内个人自付医疗费用在1万元以上的部分,按救助比例60%,年度救助限额不高于10万元的标准给予一次性救助。依申请医疗救助对象每年度可申请一次医疗救助,当年度予以救助后,后续发生的医疗费用应累计在下一年度申请。依申请救助额度合并计入年度救助限额,年度救助限额按相关规定执行。

(2)计算公式:计入医疗救助的范围=医疗总费用-全自费医疗-超限价-总基本医疗报销费用-大病保险(或职工大额医疗费用补助)报销费用-医疗救助报销费用-其他补充医疗。

以上人群依申请医疗救助金额=(计入医疗救助的范围-起付线1万)*60%

(3)其他情况。依申请医疗救助对象需转统筹地区外自治区内、自治区外诊疗的,按自治区有关就医管理办法办理转诊转院申请和申请医疗救助。未经审批同意在自治区外就医的医疗救助对象,所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

(三)依申请医疗救助办理流程

1.提出申请:由申请对象本人或委托代理人提出申请,填写《象山区困难群众依申请医疗救助申请审批表》一式一份,并按要求收集好相关材料,报所在村(居)委初审后提交乡(街道)。乡(街道)于每季度首月15日前将《象山区困难群众依申请医疗救助审批表》及相关材料报送到市医保局象山分局。申请人要确保申请材料真实有效,并签署象山区依申请医疗救助个人承诺书,若涉及欺诈骗保,将按相关规定处理。

象山区困难群众依申请救助需要准备如下材料:

(1)象山区困难群众依申请医疗救助审批表

(2)身份信息材料:申请人有效身份证件或社会保障卡(委托他人办理的,还需提供代办人身份证)原件和复印件。

(3)医疗凭证材料:

①基本医保、大病保险(或职工大额)报销后的结算单;

②未报销基本医疗保险和患重特大疾病人员需提供:医疗费用发票原件(发票丢失的,可提供发票存根复印件并加盖医疗机构财务章,同时签署相关内容承诺书(附件3))、与医疗费用发票对应的费用结算清单原件,如住院治疗的需提供有诊疗经过描述的诊断证明、出院记录复印件;
③有其它补充医疗保险的还需提供其他补充医疗保险结算单(理赔通知书)等有效凭证。

(4)银行账户材料:申请人本人银行卡、存折或已开通金融功能的社保卡复印件(如无法提供的,可提供参保人员直系亲属的银行账户及双方关系佐证材料或承诺书)

(5)属于象山区民政局确认的特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低保边缘对象,可经系统查询身份的,无需提供困难人员身份证明;系统查询不到的,需提供符合享受医疗救助相应身份的证明材料;未成年人或其他无民事行为能力人不能亲自办理救助对象的应提供相关委托材料等。

2.调查核实认定:乡(街道)受理后,按前述依申请医疗救助对象类别办理。属于象山区民政部门已认定的特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低保边缘对象,可经系统查询身份的,无需提供困难人员身份证明;系统查询不到的,需提供符合享受医疗救助相应身份的证明材料,核实相关信息属实并签字盖章后,报送至市医保局象山分局。

3.审查核算:市医保局象山分局根据乡(街道)初审认定为符合条件依申请医疗救助对象的,提请市医保中心对其申请之日前12 个月内,经基本医保、城乡居民大病保险(或职工大额医疗费用补助)、医疗救助及其他补充医疗保险报销后,依照相关规定标准对医疗救助费用进行审核、核算,预计算出给予一次性救助的金额,并提交象山区依申请医疗救助“一事一议”专题会议研究。

4.联席评审:象山区依申请医疗救助工作领导小组(成员单位包含卫生健康、医保、民政、财政、残联及各乡镇、街道办事处等相关部门)根据实际情况适时(原则上不超过6个月一次)组织召开依申请医疗救助“一事一议”联席会议,领导小组各成员单位分管领导根据申请医疗救助对象的困难程度进行评审,并上报城区分管领导后确定救助人员及救助金额。

5.公示:乡(街道)、村委(社区)对拟获得依申请医疗救助对象的姓名、救助时间和金额等情况,按规定在政务服务大厅电子显示屏、政务(村务)公开栏或公示栏等适当的公共区域进行为期7个工作日的公示。公示期满无异议的,由市医保局象山分局向上级部门申请医疗救助基金,按规定程序审批后,给予依申请医疗救助待遇。公示期间有异议且能提供有效线索的,乡(街道)应当重新组织调查核实,在20个工作日内出具核实意见,并重新依程序办理。医保经办机构经规定程序审批核后,对不符合医疗救助的,及时将不符合对象名单告知办理机关,由办理机关给申请对象出具《象山区医疗救助不予受理告知书》。